מעקב שוטף והתייעצות עם גורמים מקצועיים
נוהל תאגידים: פרק שישי, סימן ד' – מעקב שוטף (סעיפים 29-31)
חובתנו לקיים מעקב שוטף ולעמוד מקרוב על צרכיו, רצונותיו ותנאי הסביבה של מקבל השירות. המעקב מאפשר לנו להיות ערים וערוכים לשינויים במצבם הפיזי, הנפשי והכלכלי של מקבלי השירות, באופן שיאפשר לנו, בשוטף ובעת הצורך, להגיב ולתת מענה הולם ובזמן.
שמירה על שגרת ביקורים (נציגים ורכזים) קבועה, היא אחת הדרכים לעשות זאת, אך בנוסף, על מנת לקבל את התמונה המלאה על מצבו של מקבל השירות אנו זקוקים גם למידע ולדיווחים שוטפים מגורמי המקצוע, מטפלים (עו"ז, חוק סיעוד), בני משפחה, ו/או גורמי הרווחה, כאלה המכירים את האדם היטב ויודעים לספר גם על מה שקורה בזמן שאנחנו לא נמצאים בסביבה, יכולים לעדכן אותנו על אירועים חריגים, ואולי אף לסייע לגשר על פערים בתקשורת, כאשר מקבל השירות מתקשה לבטא את צרכיו ורצונותיו במילים.
נוהל תאגידים מפרט מי הם הגורמים עמם על האפוטרופוס להיות בקשר רציף לצורך המעקב אחר מצבו של מקבל השירות והטיפול בו:
סימן ד': מעקב שוטף
- תאגיד יקיים מעקב שוטף אחר מצבו הפיזי, הנפשי החברתי, הכלכלי והרכושי של אדם, הכל בהתאם להיקף המינוי וככל הנדרש לאפוטרופוס כדי לבצע את תפקידו.
- לצורך מעקב אחר מצבו של האדם והטיפול בו, יקיים התאגיד קשר עם הגורמים הבאים:
(א) מוסדות – התאגיד יקיים קשר רציף עם המטפלים באדם במוסד (דוגמת רופאים, אחיות, עובדים סוציאליים, אנשי קשר מטעם המוסד ומנהלי מוסדות), על מנת לעקוב אחר מצבו ולדאוג, במידת הצורך, לשיפור הטיפול בו. לכל הפחות, ייפגש האחראי על הטיפול עם הצוות המטפל במוסד אחת לשנה.
(ב) מוסדות בהם גרים מספר אנשים להם משמש התאגיד כאפוטרופוס – התאגיד יהיה מעורב, ככל הניתן, בהחלטות כלליות בנוגע לטיפול בהם.
(ג) גורמי רווחה ובריאות וגורמים מקצועיים המספקים שירותים לאדם בקהילה ובמוסד.
(ד) בני משפחה ואנשים נוספים המשמעותיים לאדם.
(ה) אפוטרופוסים נוספים של האדם.
(ו) ארגונים קהילתיים וחברתיים וגורמים נוספים המספקים לאדם שירותים או תמיכה.
כיצד נתעדכן מול גורמי הטיפול?
תדירות העדכונים ואופן קיומם, תלוי כמובן בסוג המינוי, במצבו ובצרכיו של מקבל השירות, ובגורם שמולו אנו מתעדכנים. לא דומה שגרת העדכונים עבור אדם צעיר, החי בקהילה ושרמת התפקוד והתקשורת עמו טובה יחסית, לזו של אדם המאושפז במחלקה סיעודית במוסד, וכמעט שאינו מדבר.
במוסדות
כדי שנוכל לעמוד בקשר רציף עם גורמי הטיפול במוסדות, כנדרש חשוב לערוך תיאום ציפיות, ולהדגיש כי אנו מבקשים לקבל עדכונים, אודות מצב מקבל השירות בשוטף, בכל מקרה של אירוע חריג, ולכל הפחות פעם בשנה.
מומלץ להגדיר מראש, בהתייעצות עם הגורמים המטפלים במוסדות, מה תהיה הדרך ובאיזו תדירות יתבצעו העדכונים השוטפים והעדכונים על אירועים חריגים. במסגרת תיאום הציפיות, רצוי להעלות על הכתב, באילו נושאים אנו מבקשים להתעדכן בשוטף, ובאילו מצבים אנו זקוקים לעדכון מידי.
בקהילה
בקהילה ישנם מספר גורמי טיפול ואנשי קשר שעמם חשוב לשמור על קשר רציף, ובכלל זה עו"ס מטעם הרווחה, בני משפחה מעורבים, קרובים ומכרים, אנשי צוות במסגרות טיפוליות או שיקומיות כמו מרכז יום, מפעל מוגן, אב בית קהילתי או עובדים זרים או מטפלים מטעם חברת הסיעוד.
חשוב ליזום ביקורי בית ופגישות משותפות, עם גורם טיפולי, לפחות פעם בשנה, וכן בכל מקרה בו מתעורר צורך בהתייעצות, או כשהחלטות מהותיות עומדות על הפרק.
פניה להתייעצות בנוגע לשאלות מהותיות
במקרים בהם מתעוררות דילמות ושאלות הקשורות בטיפול באדם, נוהל תאגידים מנחה אותנו לפנות להתייעצות עם האפוטרופוס הכללי, משרד הרווחה או שירותי בריאות הנפש.
הפניה לגורמים אלו תתבצע לאחר התייעצות עם ראש הצוות, סגנית, מנהלת מחוז, ובהתאם לשיקול הדעת של הנהלת המחוז.
31. (א) התעוררו שאלות מהותיות בקשר לטיפול באדם, אשר לאחר דיון בהן נותר ספק באשר לסמכויותיו של התאגיד או באשר לדרך הראויה בה יש לנקוט בקשר לטיפול באדם – ייוועץ האחראי על הטיפול עם הגורמים הבאים:
(1) בנוגע לענייני רכושו של האדם – המפקח על אפוטרופוסים לענייני רכוש באפוטרופוס הכללי .
(2) בנוגע לענייניו האישיים של האדם – עובד סוציאלי בלשכת הרווחה, בשירותי בריאות הנפש, בשירותי הבריאות או במוסד; במידת הצורך, יתייעץ האפוטרופוס עם עובדי היחידה לפיקוח על העניינים האישיים באפוטרופוס הכללי.
(ב) אין באמור בסעיף קטן (א) כדי לגרוע מהאפשרות העומדת בפני התאגיד לפנות לבית המשפט בבקשה למתן הוראות בהתאם להוראות החוק ולהוראות נוהל זה.
חשוב לזכור כי במוסדות של משרד הבריאות ולפי תקשיר משרד הבריאות, על גורמי הטיפול לדווח לאפוטרופוס על כל אירוע חריג.
במידה ונודע לנו בדיעבד על אירוע חריג (אשפוז בבית חולים, בריחה, או חלילה פטירה) שלא דווח במועד, יש להוציא להנהלת המסגרת מכתב המתייחס לאירוע שקרה ולבקש להקפיד על העדכונים בהמשך.